Esboço da História universal da cirurgia torácica e sua contribuição para o Brasil
Roger Normando
João Pedro Normando
“[...] e não é exagero afirmar que a ressecção pulmonar para tuberculose foi o ponto de partida da cirurgia torácica moderna.”
J Deslauriers, B Nelems, FG Pearson in: Evolution of Thoracic Surgery in Canada (2015)
A história remota da cirurgia torácica começa pelo espaço pleural, a partir do empiema. Os cirurgiões de outrora souberam diagnosticar e tratar cirurgicamente o empiema pleural com Hipócrates, que descreveu minuciosamente esta doença, da sintomatologia ao diagnóstico; descrição conservada pelo tempo como exemplo clássico e genial. Nela se aborda também o tratamento mediante a abertura da cavidade pleural por incisão intercostal, extração lenta e cuidadosa do pus, introdução de tubos de drenagem e, por último, lavagens da cavidade com azeite e vinho.
O tratamento das supurações torácicas, como ensinava Hipócrates, caiu no esquecimento durante a Idade Média. Alguns cirurgiões de épocas seguintes desaconselhavam esse tratamento.
Somente no século XIX despertou-se novamente o interesse pelo empiema pleural. O tratamento voltou a estabelecer-se, mantendo os princípios gregos. A drenagem foi utilizada novamente por volta dos anos 1870 e 1880. Alguns acrescentaram a drenagem por aspiração.
Os ferimentos torácicos penetrantes também resguardaram as ideias de Hipócrates, e foram também perfeitamente conhecidos pelos médicos da antiguidade, porém se esbarravam no desconhecimento da mecânica toracopulmonar e o sistema de selo d’água.
Os ferimentos torácicos foram tratadas na Antiguidade e na Idade Média, assim como em parte da Idade Moderna, mediante o tamponamento, convertendo o pneumotórax aberto em fechado.
Os cirurgiões de outrora ainda aplicavam o método idealizado por Hipócrates (drenagem aberta, sem selo) até o final do século XIX, quando o sistema de selo d'água surgiu, com a drenagem em sifão (por volta de 1875-1876). Um tubo intercostal era ligado a outro mergulhado em líquido, de modo que o ar e o pus saíam, mas não voltavam à pleura, resolvendo o grande desafio do pneumotórax e do colapso pulmonar. Essa foi a grande contribuição do século XIX, ou seja uma vez violada (pelo cirurgião) ou violentada (agressão física interpessoal), o papel da cirurgia era de restabelecer a expansão pulmonar e somente o sistema de selo d’água (fechado) seria capaz.
No século XX, o sistema fechado se popularizou na cirurgia torácica a partir da Primeira Guerra Mundial, com a Comissão do Empiema do Exército Americano (1918-1919). Depois vieram a sucção contínua associada ao selo, já na década de 1920.
Quanto ao pulmão, a base principal da cirurgia torácica, é algo que somente se conseguiu em tempos recentes, cujo desenvolvimento ocorreu por volta da metade do século XX, após a independência da anestesiologia.
Ainda no século XX, os raios X foram revolucionários para o diagnóstico das doenças pulmonares. Ainda hoje o método se encontra pleno. O diagnóstico das doenças pulmonares foi aperfeiçoado ainda mais com a broncoscopia, assim como o exame direto da cavidade pleural por meio da toracoscopia, por Jacobaeus, seguida da toracotomia exploradora.
Para o desenvolvimento da técnica operatória teve importância transcendental a descoberta da antissepsia e da assepsia, assim como a da anestesia geral. Ambas as descobertas procedem, como se sabe, da segunda metade do século XIX. A cirurgia, de um modo geral, prosperou enormemente desde essa data, por conseguinte, os demais ramos. A Alemanha contribuiu mais que qualquer outro país para esse desenvolvimento, mediante os trabalhos de seus médicos geniais e de eminentes “cirurgiões práticos” (chamemos assim para separar a formação educacional por meio dos programas de residência médica num outro plano de discussão).
Ao findar o século XIX e começar o XX, com as operações pleurais definidas, já se praticavam numerosas operações na parede torácica inteiramente novas quanto à sua magnitude e concepção, apesar de esta se basear em razões empíricas. Tratava-se, em sua maior parte, de ressecções costais para a cura dos empiemas, das cavidades residuais na pleura, etc.
As intervenções endotorácicas, ou seja, aquelas que se praticavam através da cavidade pleural amplamente aberta, só se praticaram de modo sistemático quando os trabalhos experimentais evidenciaram seus fundamentos e sua técnica para servir como base para a moderna cirurgia torácica. Esses trabalhos se dirigiram, por um lado, ao conhecimento da circulação pulmonar em suas diferentes fases; por outro, procurou-se estudar os efeitos da ligadura dos brônquios e da ressecção dos lobos do pulmão.
Os trabalhos sistemáticos sobre os efeitos deletérios do pneumotórax operatório aberto foram os pontos mais importantes, e deve-se principalmente a Sauerbruch. Como consequência desses trabalhos, estabeleceu-se a doutrina da respiração sob pressão diferencial. Considera-se Sauerbruch o responsável por esse método terapêutico e, portanto, merecidamente, o pai da cirurgia torácica moderna. No decurso das décadas seguintes realizaram-se notáveis aperfeiçoamentos na narcose com pressão diferencial, especialmente na Inglaterra e nos EUA, onde a anestesiologia ganhou autonomia.
O tratamento das distintas doenças pulmonares alcançou grandes progressos paralelamente ao desenvolvimento dos métodos diagnósticos, da investigação experimental e da técnica operatória e anestésica.
Com essa base de conhecimento fisiopatológico, já era hora de enfrentar a tuberculose e as demais doenças infecciosas com abordagens mais definidoras da cura. A tuberculose ocupou lugar preferente nesses estudos.
Inicialmente (1822) concebeu-se a ideia genial de aconselhar para essa cura o pneumotórax artificial, mas esse meio de tratamento só foi aplicado pela primeira vez após 60 anos, pelo italiano Forlanini (1882). O método foi aperfeiçoado posteriormente por uma série de pesquisadores, à frente dos quais se encontrava Brauer, a quem se pode considerar o principal propulsor da colapsoterapia na tuberculose. Graças a esses trabalhos, aprendeu-se a efetuar colapsos seletivos, eficazes e bem localizados da zona pulmonar afetada, recorrendo, inclusive, em ocasiões ao pneumotórax bilateral. A experiência demonstrou que a colapsoterapia associado à descoberta da toracoscopia, assim como pela liberação das aderências (apicólise) - que se opõem à ação do pneumotórax -, ampliaram a aplicação desse método.
Já a toracoplastia desenvolveu-se de modo totalmente independente do pneumotórax. Os primeiros passos nesta via foram as grandes mutilações (“desossamentos torácicos”) com a ressecção costal paravertebral subescapular, e a toracoplastia total paravertebral do alemão Ferdinand Sauerbruch, no início do século XX.
A combinação da toracoplastia com a apicólise (pneumólise) intrapleural teve grande transcendência. A apicólise extrapleural chegou em seguida pelo francês Tuffier. Mais adiante tornou-se mais popular, mas eram operações com uma série de dificuldades. Por um lado, não parecia coisa fácil descolar radicalmente o pulmão da parede e, pela grande sangramento sem banco de sangue para transfusão, por outro, era difícil manter o colapso primitivo do pulmão impedindo-o de voltar a expandir-se secundariamente.
Uma vez definido o roteiro cirúrgico da tísica, assim denominada a tuberculose, o tratamento cirúrgico dos abscessos e da necrose do pulmão por meio da drenagem fez-se com uma margem de segurança cada vez maior mediante a produção artificial de aderências da pleura, por plumbagem com parafina, ou por tamponamento extrapleural. Nos EUA realizaram-se numerosos trabalhos experimentais e clínicos sobre a etiologia e a patogenia dos abscessos do pulmão. Foram trabalhos ampliaram grandemente os conhecimentos atuais sobre o tema.
Foi Tuffier (Paris, 1891) que fez a ressecção apical por tuberculose citada como a primeira com sucesso e depois Macwen (Glasgow, 1895) ressecou lobo por tuberculose, com sobrevida longa do paciente, o que lhe rendeu o crédito das primeiras lobectomias bem-sucedidas.
A bronquectasia foi considerada antes como uma afecção quase intratável, tendo em vista que os antibióticos ainda não havia chegado às farmácias. Havia-se tentado a colapsoterapia, mas sem qualquer resultado. A broncografia tornou possível o mapeamento exato das bronquiectasias, permitindo estabelecer a extensão do mal dentro de cada pulmão. Sauerbruch pôs os primeiros marcos para um tratamento radical desta doença mediante suas lobectomias em vários tempos, após produzir artificialmente aderências da pleura. Assim começaram a praticar-se extirpações de toda a parte afetada do pulmão, seguindo a via traçada por diversos cirurgiões. Chegou-se a praticar a lobectomia completa em única sessão, abrindo-se caminho através da cavidade pleural amplamente incisada. Essa simplificação da técnica tornou a operação mais frequente e passou a abranger maior número de casos.
O aperfeiçoamento da técnica permitiram reunir séries importantíssimas das mesmas, com mortalidade relativamente pequena a uma plêiade de cirurgiões estadunidenses e ingleses.
Por fim os tumores do pulmão realizaram progressos com o aperfeiçoamento do diagnóstico pela radiografia, broncografia, broncoscopia e exame microscópico dos escarros. As lobectomias e as pneumonectomias foram praticadas naqueles momentos com frequência cada vez maior. A técnica da extirpação total do pulmão tornou-se muito mais segura mediante a dissecção e a ligadura separada dos vasos e dos brônquios no hilo, o que constitui, por sua vez, um aperfeiçoamento da manobra aconselhada anteriormente por Sauerbruch, que consistia na ligadura preliminar da artéria pulmonar, ou na ligadura da veia pulmonar, pelos seus antecessores. Esses progressos cirúrgicos permitiram curar alguns casos de câncer do pulmão, afecção que antes se considerava superior a todo recurso.
A cirurgia exerética do câncer de pulmão foi realizada com sucesso por Graham e Singer (St. Louis, 1933), que fizeram a primeira pneumonectomia por câncer de pulmão com sobrevida longa, em um médico que viveu cerca de três décadas. Posteriormente o câncer de pulmão encontrou suporte na quimioterapia e radioterapia para alçar desenvolvimento e chegar aos dias atuais.
Figura 1: Linha do tempo da cirurgia torácica no mundo
Considerações finais
Percorrido este longo arco, que vai da incisão descrita por Hipócrates, passando pela ressecção pulmonar, até se chegar à contemporaneidade do transplante e à cirurgia minimamente invasiva, percebe-se que a cirurgia torácica nasceu do acúmulo de observações repletas de ciência e paciência; de esquecimentos e de redescobertas. O empiema drenado na antiguidade, abandonado na Idade Média e retomado no século XIX, puramente porque o selo d’água domou o pneumotórax e descolapsou o pulmão; a antissepsia, a anestesia e a pressão diferencial de Sauerbruch abriram a caixa torácica ao cirurgião para contornar e vencer os riscos do pneumotórax cirúrgico; a radiologia, a broncoscopia e a toracoscopia que lhe deram olhos; a colapsoterapia e a toracoplastia, hoje superadas, mas testemunharam uma época em que se operava com parcos recursos. Tudo isso compõe a história em que cada passo dependeu do anterior, em que o saber, mais de uma vez, precisou ser revisitado, até se chegar ao século XX das ressecções pulmonares anatômicas. Foi desse patrimônio, forjado sobretudo na Europa e na América do Norte, que se valeram os cirurgiões brasileiros ao introduzir e adaptar entre nós tais técnicas.
Se por um lado, a especialidade no Brasil é indiscutivelmente sólida e robusta na aplicação das técnicas mais modernas, mantendo padrões de qualidade comparáveis a centros expoentes do Ocidente, por outro a especialidade ainda enfrenta desafios comuns a grandes países com distorções sociais e econômicas, resultando em disparidades regionais que impedem o acesso universal de toda a população a essa assistência médica qualificada.
Conhecer esse percurso é mais que exercício de erudição, é condição para compreender de onde viemos, para nos situarmos na contribuição que o Brasil deu, e continua a dar, à especialidade.
É essa memória que os capítulos seguintes vão procurar registrar.
Bibliografia
1) Santos Fo. L. Historia Geral da Medicina Brasileira, pg3-14. 1976. Ed. HUCITEC-EDUSP
1) Semb C. Cirugia del pulmón, in: Kirschner M., Nordmann O. Cirugía: tratado de patologia quirúrgica general y especial. Editora Labor, 1945.
2) Wilkins EW, Urshel Jr HC. General thoracic surgery: history and development, in: Pearson FG, Cooper J, Deslauriers Thoracic Surgery. 2nd edition, pg. 1-8, 2002.
3) Deslauriers J, Pearson FG, Nelems B. Plagues and thoracic surgeons: history of surgery for tunerculosis in Canada, in: Evolution of thoracic Surgery in Canada, 2015.
4) Miller JI Jr. The history of surgery of empyema, thoracoplasty, Eloesser flap, and muscle flap transposition. Chest Surg Clin N Am. 2000 Feb;10(1):45-53, viii. PMID: 10689526.
5) Normando R, Normando JP. Thoracic Surgery - Notes on Its History in Brazil. Port J Card Thorac Vasc Surg. 2025 Aug 31;32(2):9-15.
6) Normando R, Normando JP. Thoracic Surgery - notes for its history in Brazil (Part II): Lung transplantation. Port J Card Thorac Vasc Surg. 2026 Feb 17;32(4):13-17.
7) Vannucci F, de Castro CCB. Thoracic surgery in Brazil: an overview. J Thorac Dis. 2022 Aug;14(8):3083-3090.
