É o fim da cirurgia da tuberculose multirresistente?

 Se quisermos compreender os primórdios

que justificam a criação e a existência da cirurgia torácica e da pneumologia

                                                                       é necessário buscar essas bases na história da tuberculose  

Artur Gomes Neto & Wander Mattos Cardoso,in: Cirurgia Torácica Contemporânea

 

 Os corredores estreitos e ventilados dos velhos sanatórios não apenas rangem nossas memórias, as trituram. Os passos ecoam pelos anos ao ritmo dos tambores tupinambás, que não pedem dança da chuva, mas ovação: há algo novo na liturgia farmacológica do tratamento da tuberculose (TB). 

Uma lâmpada acendeu no fim do corredor: a Bedaquilina. Sozinha ou bem acompanhada, ela tem mudado o tratamento da forma multirresistente (TB-MR). Além de oral, o tratamento atual está associado à Protomanida e Linezolida. É mais curto (6 meses). As taxas de cura superam 85% em algumas séries, e ainda elimina o uso de injetáveis... É um facho de luz na escuridão.

Ressalta-se sobre a cura medicamentosa da TB-MR no Brasil, até então: no máximo 53%, conforme publicação brasileira de Dalcomo e cols (1999), em que o Hospital Barros Barreto (HUJBB-UFPA) fez parte do estudo. Ou seja, sobram pacientes com janelas entreabertas para cirurgia exerética. Foi quando escancaramos a janela lateral do nosso centro de referência em tuberculose para desenvolver uma observação cirúrgica de 20 anos.

                A Bedaquilina foi implantada no Brasil no final de 2021. No HUJBB-UFPA, centro de referência terciária para tratamento da tuberculose na Amazônia, 84 pacientes foram observados com tratamento por 18 meses (associada à levofloxacino, linezolida e terizidona). Destes, 77% foram curados, com mortalidade de 1%. Desde então, aqui pelas ribeiras do Guamá, nenhum caso operado - por enquanto! 

    

         É o fim da cirurgia da TB-MR?

Ainda não, segundo French MDR-TB Management Group. A resposta mais honesta: a associação da Bedaquilina, com outras drogas reduz a necessidade de cirurgia na TB-MR, mas não acaba. A cirurgia foi realizada em 12 pacientes (26,7%), com conversão da cultura de escarro em 75%. O estudo é marcado por uma esticada do uso da Bedaquilina por quase um ano. Deu certo, mas tiveram que policiar rigorosamente os efeitos colaterais das drogas, principalmente os cardiológicos. A justificativa dos autores por não se atingir cifras melhores foi a formação de cavidades de paredes espessas que  funcionam como um bunker, a proteger os bacilos de bombardeios de antibióticos; também bronquiectasias extensas e focos mal perfudidos. No relato francês, 80% da população do estudo era do leste europeu e já chegaram com doença avançada.

Eis a diferença entre o material do HUJBB-UFPA e o estudo francês, em que a abordagem farmacológica precoce diminuiu a chance de formar cavidades, por conseguinte, a taxa cirúrgica é menor: zero.

Ao juntarmos os estudos daqui (ainda não publicado) com o francês, poder-se-ia dizer que é um acalento para quem vive na luta contra a TB-MR. A Bedaquilina com sua associações melhoram as taxas de conversão de cultura, tempo de tratamento, mortalidade; permite esquemas totalmente orais e reduz falência terapêutica em cenários mais hostis. Resultado direto: Mais cura, menos cirurgia.

Por fim, o paralelo com a oncologia: a introdução de imunoterápicos e o surgimento de novos conceitos não afastaram o bisturi do câncer de pulmão, mas repensaram as ressecções. Ou seja, a cirurgia não perde protagonismo na tuberculose, na verdade torna-se alvo em cenários específicos. Imagine substituir pneumonectomias por lobectomias: é ou não grande avanço? É a esperança que já acontece no câncer pulmonar.

O fato é que, se esquecermos os corredores dos sanatórios de nossas memórias, perderemos esperança e parte de nossa face altruísta, assim como o espírito aberto ao que vier; também nossa confiança junto à ciência, que tem estado em constante ajuste e confronto.

Dalcomo MP, Melo FF, Cardoso N. e cols Estudo de efetividade de esquemas alternativos para o tratamento da tuberculose multirresistente no Brasil. J Pneumol 25(2) – mar-abr de 1999.

French MDR-TB Management Group. Long-term outcome and safety of prolonged bedaquiline treatment for multidrug-resistant tuberculosis. Eur Respir J. 2017 Mar 22;49(3):1601799.

 

Roger Normando, professor de cirurgia torácica, Universidade Federal do Pará.

Carlos Albério, professor de pneumologia, Universidade Federal do Pará e coordenador do centro de referência terciária em tuberculose - Secretaria de Saúde do Estado do Pará.