As trincheiras espinhosas da cirurgia

                                                                                If didn’t kill you, surgical training made you stronger

Paul Riggieri, cirurgião e escritor em:”Confessions of a surgeon”

 

Coisas das que mais gosto é flanar por livrarias - ou bookstores para os amantes de viagens internacionais. Tenho predileção pela livraria da Travessa, em Botafogo, quando visito parentes no Rio de Janeiro. É difícil sair dali sem deixar uns dinheiros por lá.

Há as bookstores, e a minha turma do “Urubooks do Ver-O-Peso” bem sabe disso. Numa dessa viagens, no aeroporto de Quebec cujo nome não vou lembrar agora - mas também não vou consultar o Google-, deparei-me com o Medicine Walk, de Richard Wagamese, escritor canadense. Era um quiosque comum. Acheguei-me pelo título, mas comprei após biopsias retinográficas de algumas páginas - como sempre faço. Ademais, gosto de autores desconhecidos. Nesta ida, estava aventurando-me pelo Institut Universitaire De Cardiologie Et De Pneumologie - Québec.

Por circunstâncias outras, voltei a ler o bendito “Medicine Walk” (sem tradução para o português) recentemente e me vi num fragmento que bem descreve as trincheiras de cirurgião.

No romance o jovem Franklin Starlight, 16 anos, sai em busca de seu pai, perdido na floresta. Caminha montado num cavalo, por trilhas estreitas. Numa delas depara-se com um urso. Percebe ameaça a uns oito passos.  Para e fica no dilema entre voltar para casa ou enfrentar a fera e tentar salvar o pai. Foi quando o animal rosnou forte à sua frente, obstruindo toda a trilha. Ele manteve a posição, apesar de estar tenso. O cavalo, por sua vez, tremia. Resolveu lentamente se achegar, a ponto de começar a sentir o pixé do urso. A primeira coisa que pensou foi que suas costelas seriam esmisgalhadas e seu sonho de achar seu pai ficaria ali. Manteve-se teso. O urso segurou o olhar e elevou o focinho para farejar. O coração do garoto batia mais forte; ameaçava sair pela boca. Entrou em outro plano e avançou pouco mais. De repente o garoto exalou o ar pela boca, colocando pra fora o máximo de volume residual pulmonar, ao mesmo tempo que levantou os braços. O urso “quebrou”. Virou-se e saiu andando lentamente para o interior da floresta. O menino viu o caminho livre e seguiu mais aliviado. Olhou para trás mais uma vez, de soslaio, mas com receio.

Continuou, mas ainda com a sensação de ameaça. O cavalo permanecia assustado e aparentava estafa. O cheiro amargo do urso permaneceu em suas narinas por toda a caminhada. Ao fim, ele encontra seu pai desnorteado e saem dali. A primeira coisa que fizeram foi ir até um centro religioso para agadecer.

A versão da literatura realista de Waganese realça a filigrana do gesto, principalmente quando há adversidades.  A palavra, por vezes vira razão, por vezes salvação; vira agressão, por vezes fracasso. O gesto não. Não há dúvida que, se o jovem, em apuros, estivesse com uma bereta, ou mesmo um estilingue, lançaria mão da arma para aniquilar aquela ameaça e salvar seu pai. Não tendo arma e não podendo se comunicar com palavras para explicar o seu objetivo, ele lançou mão de gestos ameaçadores. Só assim viu seu caminho aberto.

Não há dúvida que o jovem Franklin Starlight foi sobre-humano e já carregava luz e estrela no próprio nome. Se o comum seria recuar, ele usou a força dos pulmões para mostrar sua grandeza, mesmo sabendo dos riscos de expor suas costelas e, por conseguinte, a respiração parar.

Cirurgiões de trincheira são sobre-humanos? Têm luz e estrela no nome? Nada disso. Apenas aparentem super-homens, a despeito do ofício. Têm seus dias que precisam decidir mais fora do que dentro do campo cirúrgico. Há dias em que precisam explicar a uma família que o câncer está disseminado e não tem como erradicar a doença com as mãos da cirurgia. Por outro lado, existem as decisões acertadas. Todos os dias enfrentam seus inimigos, sejam moinhos de ventos ou um ser humano vestido de urso.

Um Rio Grande do surrealismo

         Passo as horas da insônia espremendo a madrugada desse sábado, pra dela tirar o melhor sumo, mas me vem os gaúchos. Viro de um lado para o outro da cama... e nada! Os Guaíba e Taquari não me saem da cabeça, assim como o rio Acre, na capital Rio Branco, o Itacaiaúnas, em Marabá - em seus passados recentes; assim como todas as enchentes que vivemos na Amazônia dos ribeirinhos.

Dá vontade de beber toda aquela água do Guaíba e vertê-la no atlântico, por meio dos ductos urinários. Espera-se que em breve, novos tons modifiquem a paisagem sulista para que passemos a nos locomover, dançar, girar e ir a grenais; e desanexar de nossas retinas a cor barrenta dos tetos das casas para anunciar o fim da catástrofe ambiental.

Mas o que está acontecendo, afinal? Seria o homem perdendo o senso, o tino contra o destino, e depois cair de boca no mundo implorando para que a vida lhes seja leve, sem Rivotril?

Se de dia os deuses dormem e não se prestam a atender pedidos vãos, eles castigam os humanos por suas escolhas, em grandes partes infelizes. E é isso que garante a perenidade dos deuses que, a pedido, voltam às madrugadas para bolinar com meu sono, enfeitando-os com as flores do amanhã que nunca chegarão.

Perseguido pela insônia, levanto-me e ponho-me a andar. A moldura da janela do apartamento é a mesma que enquadra o mundo que meus olhos percorrem na madrugada insone. Olho para uma outra moldura, a Madona de Belini, e não consigo ver sorriso, tampouco euforia. Não ouço o barulho da chuva das ruas de Porto Alegre, alhures, mas se afoga em mim um mundo silencioso e soturno, salpicando água salgada, que  escorre pelo canto do olho.

Ao redor, nossos prédios guardam pessoas que dormem, e muito me agradaria se, de uma janela qualquer surgisse o Esteves - aquele que Fernando Pessoa diz ser sem metafísica - para me acenar .

Será que Esteves me explicaria, por exemplo, como os Neardenthais sumiram da terra? Yuval Harari pediria voz: viveram há cerca de 400 mil anos e extinguiram-se há 28 mil anos. As razões para a extinção ainda são debatidas. As teorias mais aceitas apontam para fatores demográficos: pequeno tamanho populacional, endocruzamentos, mudanças climáticas, doenças e combinação.

Mudanças climáticas? De novo o tema? Será que tais mudanças climáticas realmente abduziram nossos primos Neardenthais - em minha docta ignorantia? - Por que os Sapiens resistiram? O Sapiens surgiu há cerca de 300 mil anos, portanto, Neardenthais e Sapiens se cruzaram em algum lugar dos confins de Copacabana, naquele sábado que deveria para ser enlutado. 

Quando minha vista não deu mais conta da paisagem, entra em cena a imaginação, pra enfeitar as horas do sono que não chegam. Olho para a noite estrelada de Van Gogh e um mundo novo e inebriante se descortina à minha frente em apresentações deslumbrantes, com astros vindos dos confins da eternidade em exibição celestial, exuberante, de sustar o fôlego.

Quando o domingo lançou os primeiros raios, as copas das mangueiras exibiram seus frutos em amarelices variadas. Ao nível das ruas o sossego brincava de esconde-esconde numa agitação invisível aos que não tinham olhos de ver. Esse conjunto de euforia me faz sentir paz. Melhor não ligar a TV. É hora de abandonar tudo e tentar dormir.

Ao deitar, uma motocicleta impiedosa passa. De sua descarga saem imprecações monstruosas que desfazem toda a magia que envolvia aquele momento da mais gloriosa comunhão entre mim e a natureza. Seria a tal motocicleta responsável por tantos desastres naturais? Tão rapidamente foi a cena, que não esbocei sequer reação à agressão e nem desejei que o infeliz fosse contaminado com a peste negra ou pelo SARS-Cov2, a carcomer seus pulmões a cada estada nos círculos do inferno descrito por Dante.

    Tornei. Já era hora de ver o almoço. Mais imagens, agora via Reuters, mas é Mário Quintana quem me reconecta ao domingo minguado. 

Não desças os degraus do sonho

Para não despertar os monstros.

     Não subas aos sótãos – onde

Os deuses, por trás das suas máscaras, Ocultam o próprio enigma.

Não desças, não subas, fica.

O mistério está é na tua vida!

E é um sonho louco este nosso mundo…

Roger Normando é cirurgião torácico titulado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica e professor da Universidade Federal do Pará.

A relativa idade de Tulu

   Um vagalume

Em soluços de luz

Escreve na noite:

"Na dúvida, viva".

Corisco

     Tulu nasceu cansado; cresceu cansado. Não teve chance de ter ofício. Até tentou capinar o quintal da casa onde nasceu, mas ficava sem fôlego. Vivia na barra da saia da mãe. Tulu se enxerga na Vicinal Bom Jesus Primeiro, ramal passando a vila Bacuri s/n, Cachoeira do Arari, ilha do Marajó, Pará, Brasil.

    Aos 28 anos a mãe colocou-o no colo, pegou o barco no Camará. Partiu. atravessou a perigosa baia do Marajó, até aportar no Porto do Sal, em Belém. Indagado sobre o endereço, repetiu várias vezes para a recepcionista do SUS: Vicinal Bom Jesus Primeiro, ramal passando a vila Bacuri s/n, Cachoeira do Arari, ilha do Marajó, Pará, Brasil.

    Tulu chegava para trocar a válvula do coração e se livrar daquele cansaço que exauria o corpo. A operação correu bem: válvula nova, coração novo. Mas houve um sangramento inesperado horas após, com direito a parada cardíaca e reanimação. Todos empenhados. Tulu tornou, mas o lado esquerdo estava totalmente inundado por sangue coagulado, exaltava a radiografia e o recipiente que se conectava ao tórax. Restava-lhe o lado direito para respirar. Foi levado para a sala de cirurgia para retirar coágulos e recuperar o pulmão debilitado. Em dois dias o tapuio já era outro.

    Prestes a ter alta do CTI ocorreu novo episódio de sangramento, agora em menor tormenta. Tudo por conta dos remédios para manter a válvula íntegra. Ele suportou mais essa abordagem para retirar os novos coágulos. Com o passar dos dias a cútis engelhara, o semblante caíra e a voz perdera enxame. Ele era muito diferente da paisagem humana geral naquela unidade. Envelhecera cem anos em dois meses de solidão. 

    Ensaiou os primeiros passos junto com a alta hospitalar. Agradeceu às enfermeiras, mas era hora de voltar para Vicinal Bom Jesus Primeiro, ramal passando a vila Bacuri s/n, Cachoeira do Arari, ilha do Marajó, Pará, Brasil.

   Depois de desembarcar no porto Camará, da gigantesca ilha do Marajó, havia ainda a longa via, floresta adentro. Assistia pela janela da estrada os espaçados casebres de um lado e de outro, com cerca de varas protegendo terrenos longos e gordas mangueiras esgalhadas deixando sombras ao chão. O caminho de barro trepidava o peito de Tulu, amortecido por um travesseiro de espuma, que abraçava contra o peito, como se protegesse aquelas válvulas. 

    No dia seguinte partiu para terceira perna da viagem, montado em carro de roda-de-madeira tracionado por búfalo, que apanhou de carona na vila Bacuri. Cobria-lhe a cabeça um chapeu com abas avançadas para lhe proteger dos raios solares obliquantes do início da manhã. Enfiou-se por veredas, depois de uma estreita ponte cheia de remendos sobre um braço de rio. De imediato identificou sua casa pelo pé de jambo e, logo em baixo, um banquinho encostado à cerca para prosear. Demorou quase dois dias até chegar ao lugar.

    Ao abrir a porta já era seu aniversário. Familiares e a vizinhança prepararam almoço surpresa. Havia suco de bacuri, muruci e paçocas. No centro um bolo de macaxeira para sobremesa. Sobre o bolo havia velas soltando faíscas na hora do parabéns. Ali relampejou a sua idade: 129.

    Espaço e tempo, na verdade, são faces da mesma jornada. E o jeito que o tempo passa para o mundo pode ser diferente do jeito de passar para Tulu e o ramal Bom Jesus Primeiro.

E o que Darwin tem a ver com pulmões e transplantes?

Na natureza não há velhice, não há decrepitude, há apenas plenitude ou morte

Juan Luis Arsuaga, paleontólogo espanhol.

Mestre Quixote, um compositor de ritmos de carimbó, nativo de Benquerença, tinha uma respeitada história de apanhador de caranguejo. Ganhou a alcunha de Quixote por apresentar uma mancha vinhosa no pescoço que se estendia para o lado esquerdo da face -defeito de nascença -. Quem lhe codinomeou foi Corisco, parceiro letrista, para homenagear o engenhoso personagem de Cervantes.

Mestre Quixote tinha passado uma noite amaldiçoada e quase deita no caixote: viu a morte visitar seus pulmões. Sem gostar de médicos, decidiu procurar um por imposição de sua Dulcineia e de um amigo feirante.

Antes de alcançar o bico da ladeira, Mestre Quixote, que tinha o peito magro, em formato de barril, parou ofegante, procurando inflar o fôlego com o vento que descia do rio Caeté, ao ritmo da maré. A cada dez passos voltava a sentir que não podia respirar. Parava. Viu que a respiração ficava encalacrada a cada escalada e, como maneira de chegar ao destino, permaneceu imóvel com as mãos na cintura, sobrancelhas travadas, fisionomia tensa, até que o ar, aos poucos, devagarinho, tornou a passar pelas narinas.

Passada a ladeira, já no meio da praça, quase defronte à igreja, voltou a parar, pelo mesmo motivo. Passou o braço pelo pescoço da esposa e encostou-se a cabeça no ombro dela. Melhorada a respiração, aproveitou e esticou o olhar pelo entorno. Havia, entre as casas baixas em torno da Praça, a meia-morada de beiral saliente, doutor Labareda, especialista geral em falta de fôlego. Havia reinaugurado o seu consultório depois de uma temporada na capital e no estrangeiro.

- É uma-aquela de janela azul celeste, com uma placa junto à porta – reconheceu. Chegou ao médico, içada por sua Dulcineia apaixonada.

Na sala de espera refletia, à frente de "Cais de Sagração", ainda resfolegando ar. Tentou entender o livro, mas sua alfabetização e oxigenação não permitiram acabar a primeira página. Conseguiu apenas entender como regalo de um amigo assinado como Dom Elias de Pindaré.

Mestre Quixote estava naquele destino por ter passado a noite anterior em claro, com a cabeça apoiada nos punhos da rede, pés roçando a esteira de palha, no quarto iluminado pela chama da lamparina a queimar querose, já que a luz elétrica acaba às dez. Em seguida sentiu o fôlego curto, numa ânsia de sufocação. De cabeça levantada podia respirar melhor e a sensação sufocante de arrocho, que por vezes o atormentava durante o sono agitado, foi se espaçando, sem que o ar de todo lhe faltasse. Lembrou que havia iniciado uma tosse desde alguns dias, que vinha acompanhando de forma sinistra e se agravara na noite anterior.

    - “Vá se consultar com o doutor amanhã, homem teimoso” — aconselhou-lhe a esposa, ao seu lado, numa noite que parecia não findar. Levantou-se para lhe trazer mais uma vez o chá de erva-cidreira e um gole d’água. Aquelas palavras tilintaram em seus ouvidos, conferindo lembranças de uma noite amaldiçoada. Havia de procurar um doutor, decerto.

    - “Em dois tempos, o doutor dá um jeito nessa sua falta de ar. Aproveita e já pede logo uma chapa do peito, para ver se é só velhice ou se tem alguma mancha”, disse-lhe Dulcineia. E ele, levando à boca o teimoso porronca de suas incursões pelos manguezais, disse para a Dulcineia: - Se doutor desse jeito em doença, doutor não morria...

    - "Deixa de ser teimoso. Doutor dá jeito em doença, sim; só não dá jeito pra morte".

Quando o dia amanheceu, mergulhou no passado e reviu seus conceitos. Durante suas incursões pelos manguezais do Caeté, fumava seus porroncas para soltar o fumacê para afugentar mosquitos e garantir seu apurado. Celecindo, o feirante que revendia sua produção, já havia lhe alertado que aquilo queimaria seus pulmões e um dia a conta chegaria, sem direito a gorjeta.

Decidiu que no dia seguinte procuraria um doutor de respiração.

Em “A morte contada por um Sapiens a um Neandertal” revela discussão sobre envelhecimento e morte pelos rastros da paleontologia moderna, assuntada pelas descobertas da biologia molecular. O livro desvela o neodarwinismo: “a natureza não envelhece". Ou seja, quem envelhece é o homem e seus animais de estimação. "Há espécies que duram mais tempo porque são mais fortes e são menos devoradas. Um tubarão vive mais que um polvo porque não é comido. Há seleção natural, acidentes e inimigos. Um acidente é uma tempestade ou um inverno muito frio; um predador é um inimigo". Essa é a clássica lição darwinista, revela José Arsuaga, no livro acima citado.

Por esse ângulo todo médico seria neodarwinista, particularmente os geriatras e os que se dedicam à longevidade, assim como cientistas e veterinários. As chamadas doenças crônicas, próprias dos velhos, seria o melhor exemplo para explicitar essa fronteira do pensamento evolucionista. Para o neodarwinismo a variabilidade genética atua sobre a seleção natural - campo minado para discussão com geneticistas. Conceitos como os de mutação e recombinação gênica foram somados à clássica teoria da evolução de Darwin, com o objetivo de ratificar e embelezar suas ideias, mesmo não tendo ele explicado como a variabilidade surge nos organismos.

Por essa brecha é que emerge o neodarwinismo, que certamente explica não só por que o tabagismo danificou a elasticidade pulmonar de Mestre Quixote, capaz de alterar sua longevidade, mas também como os estudos do britânico-brasileiro Peter Medawar, ganhador do Nobel de Medicina, ao pesquisar a rejeição de enxertos e a descoberta da tolerância imunológica adquirida, foram fundamentais para a prática de transplantes de tecidos e órgãos, e assim, prolongar a vida.

Quando Mestre Quixote faleceu, o mesmo Corisco que o codinominou, deixou em sua lápide um poema. Sabá de Abadia, sambista que viera conhecer Benquerença e visitar a praia de Ajuruteua, soube da história de Quixote, por meio de Corisco, numa roda de samba. Conheceu o poema e juntos compuseram um samba que sofreu mutação pelos nativos, e se tornou hino na marujada. Ficou eternizado na festa de São Benedito:

Morro devagar

Passo a passo

Sem importunar

Quem seja meu par

Não peço perdão

Se meu pulmão

Sem combinação

Parar de arfar

Parar pra dizer: "Pra mim bastou. Quem ficou, ficou"

E a sobra é história

É pura memória

Sim, foi uma delícia o quanto durou...

A metalinguística pelos jardins da oncologia

 A clever turn of phrase

From your vocabulary
Ingenuine desire
To know a little more

Leo Sidran, na música: The art of conversation

 

- Que espécie de tratamento eu vou receber?

- Injeções... Eu já disse antes.

- Mas... onde? No tumor mesmo?

- Não... via endovenosa.

- E... quantas...?

-Três vezes por semana.

- E uma... operação... seria possível ?

(“Por trás da pergunta estava um medo indisfarçável de se ver estendido numa mesa de operação. Como a maioria dos pacientes, ele [o personagem Pavel Nicolayevich] também preferia receber qualquer tipo de remédio por mais longo que fosse”­).           

     O diálogo acima ocorre no jardim do hospital-cenário em “Pavilhão dos cancerosos”, do escritor russo Alexandre Soljenitze, Nobel de literatura. Revela os primórdios da quimioterapia na esperança de frear o câncer e o caminho para a sala de operações.

O tecido social da obra é o Uzbequistão dos anos 1930 e 40, quando o mundo via nos tumores malignos um único destino: o purgatório. A radioterapia, outra modalidade de esperança, ainda ensaiava os primeiros raios no laboratório do casal Curie.

Eis ao hoje de ontem a beligerante jornada humana em busca da cura do câncer. 

A quimioterapia inicialmente foi utilizada como complemento após ressecção cirúrgica de tumores. Por conta, passou a se chamar adjuvante. Em seguida houve recombinação e se chegou à neoadjuvância (o prefixo neo significa novo), forma de tratamento que precede a operação exerética do tumor. O rearranjo obteve melhoras promissoras.

Não ficamos por aí...

Enquanto nós cirurgiões estivemos sentados no banco de jardim, contemplando os ganhos da cirurgia minimamente invasiva, a imunoterapia e outros grupos de fármacos começavam a ganhar raízes. Os resultados promissores dos primeiros estudos com os programas Adaura e Pacific, empregando novas drogas, enriqueceram o solo dessa nova oncologia, apesar do alto custo.

Eis que a nova combinação entre imunoterápicos e quimioterápicos ganha outra nova recombinação: o tratamento perioperatório. O novo morfema (modificação de uma palavra para se transformar em outra) chega para representar esse salto clínico.

A trimodalidade (cirurgia, radioterapia e quimioterapia), agora recheada pela imunoterapia, chega para reeditar o tratamento do câncer pulmonar, e traz consigo, além da revitalização linguística, a esperança de Pavel, o personagem. Basta acessar aos recentes artigos Perioperative Pembrolizumab for Early-Stage Non-Small-Cell Lung Cancer dos investigadores Checkmate 671, assim como Perioperative Durvalumab for Resectable Non–Small-Cell Lung Cancer dos investigadores AEGEAN, para comprovar o dito. Aliás, AEGEAN poderia ser homenagem ao mar de Egeu, um apêndice do mar Mediterrâneo localizado entre a Turquia e Grécia, onde nasceu Galeno, um dos idealizadores de nossa profissão.

De volta ao tema, o tratamento perioperatório é iniciado logo após o diagnóstico histológico e mutacional, em pacientes ressecáveis (CNPC) em estádio II ou III. Faz-se quimio e imunoterapia; vem a pausa para tratamento cirúrgico e, após poucas semanas, reinicia-se a imunoterapia, de forma isolada. O resultado foi melhora no intervalo livre de doença e resposta patológica completa. Ou seja, melhora de resultados em longo prazo.

Mas se um banco de jardim parece um artefato completamente dispensável, contudo ele nos ajuda a reorganizar não só o visível, mas também o modo de nos olharmos. À sua maneira, oferece-nos a paisagem para a reconstrução de nosso cotidiano. Imagina, por exemplo, os bancos de jardins da Provence, onde Van Gogh pintou a continuação da natureza, salpicada de azul e amarelo. 

Imagina, por exemplo, aquele banco de jardim, de Pavel, no início do texto, que sentiu queimar sua veia na insônia da história, minuto a minuto, gota a gota. Reviveu-se a marca que hoje não se pode regredir. São ressignificações ganhando suspiros; são palavras compostando-se no jardim da oncologia... e da expectativa da cura.

Razão, facho de luz que seduz a esperança.

De Corisco a Hamlet: a vida privada da quimioterapia.

 Todo remédio é veneno disfarçado.

Paracelsus, médico do século XVI.

Todo veneno pode ser um remédio disfarçado.

Siddhartha Mukherjee, médico indiano.

Por falar em conflito Israel-Hamas, o que aconteceu na primeira guerra mundial merece ser revisitado. O gás mostarda, introduzido pelos alemães, hoje proscrito dos conflitos (por causar envenenamento, reduzindo a capacidade de combate do inimigo), era um terror. Milhares morreram. 

Se ali foi o início da guerra química, também foi o pré-laboratório da "oncologia química"... 

(Faz bem saber que as ondas de ontem banham o hoje em busca de amanhãs, atina o poeta Corisco)

Alguns aliados, feridos da primeira guerra, que inalaram o gás mostarda, foram levados às pressas aos EUA para estudos - outros foram à necropsia, infelizmente. Entre os sobreviventes, porém morreram tardiamente, os glóbulos brancos haviam praticamente desaparecido do sangue, e a medula óssea estava depauperada. Conclusão: O gás causava aplasia medular grave.

(Abriu-se a ferida, reluz Corisco...)

...Mas Louis Goodman e Albert Gilman, da Universidade Yale, estiveram interessados em estudar o fenômeno. Tiveram a dedução que o efeito  nocivo da mostarda poderia ser utilizado num ambiente hospitalar, em doses menores e monitoradas, para envenenar o excesso de glóbulos brancos de natureza maligna. O duo observou alguns casos de regressão de leucemia em doses clínicas. Os resultados ficaram em sigilo até o fim da segunda guerra. Publicaram os dados em 1946. Foram-se 30 anos na corrida contra o câncer.

A observação científica acendeu a palavra "quimioterapia", logo incluída no dicionário da farmacologia médica, exatamente por ter origem como agente químico de guerra. Com isso, a conexão entre a guerra química do campo de batalha com a guerra química do corpo humano tomou prumo, e uma ficou refém do palavrório da outra. Ou seja, na fronteira entre esses dois temas, definir o momento em que a palavra de um passa a ser de outro é semelhante a criar fronteiras no espaço. Então ressignificados foram criados: "alvo cirúrgico de guerra" e "aliança de combate ao câncer" são dois exemplos do que se ouve nos jornais que noticiam a guerra e nas associações médicas envolvidas com a cancerologia. 

Assim sendo, o discurso de Paracelsus, lá na epígrafe, dá voz e vez a Mukherjee, ao completar uma especialidade para tratar o câncer, vez que cirurgia e radioterapia já tinham seus papeis definidos. 

A proto-especialidade, que aqui cognominei de "oncologia química", edificou-se no subsolo do Childrens' hospital, pelas bermas da avenida Longwood, próximo à Escola Médica de Harvard e Hospital Brigham. Tudo por conta da abnegação de Sidney Farber, um patologista que abandona o formol e o microscópio em 1947 para se entrincheirar de vez na guerra contra o câncer.  

A primeira alça de mira de Farber foi a leucemia linfoblástica aguda — raro tumor sanguíneo que ocupava o centro das atenções do Children's Hospital, em Boston. Ele usou com pioneirismo um derivado do ácido fólico, aquele mesmo que se usa para tratar anemia. De Farber de ontem nasce o Instituto Dana-Farber de hoje, conhecido centro mundial de pesquisa do câncer.  

O problema da mostarda e outros era o efeito colateral devastador, por demasiada toxicidade aos tecidos sadios. Eram verdadeiros bombardeios ao território humano, tal como a guerra, sem diferenciar células malignas das sãs. O inimigo câncer é ardiloso, por isso precisava de abordagem em proporção maior, como bem grifa Sheakspeare, em Hamlet: 

Males que crescem desesperadamente só podem ser eliminados com mecanismos desesperados.

Até se chegar à terapia-alvo, que usa drogas para bombardear seletivamente células cancerígenas que sofram mutações, provocando menor dano às células normais. 

(O que dirão que fomos dará o tom do que seremos, finaliza Corisco) 

Na terapia-alvo, o termo "alvo" nasce da guerra, mas a própria guerra não o incorpora, por não dispor de meios que separe as células terroristas da população civil. É o custo da teoria hamletiana; foi o que se grifou na história da oncologia.

O tubernáculo dos milagres

O vau do mundo é a coragem...

Guimarães Rosa, em: Grande Sertão: Veredas

Duas enfermidades desoxigenam minha humanidade: câncer e tuberculose. Por isso, toda casa que cuida desses enfermos merece gabo, amplexos e apoio. Cognomino tais lugares de tabernáculo da medicina, onde se guarda a hóstia sagrada da cura.

O câncer me fez diferente não só por viver seu cotidiano, mas também por ter lido O pavilhão dos cancerosos, de Alexandr Soljenitsyn. A obra se passa no Ubezquistão de 1950, ao expor uma doença totalmente abandonada. Depois veio O imperador de todos os males, de Siddhartha Mukherjee, já com o olhar contemporâneo da esperança. Obras para se entender o câncer no aspecto histórico, social e científico. 

Sobre a tuberculose não basta A montanha mágica, de Thomas Mann ou o poema Pneumotórax, de Manuel Bandeira, mas também conhecer os sanatórios, que hoje ganham outra feição e abrem leitos para os oncológicos. A tuberculose já chegou à cura medicamentosa; o câncer vem ganhando efeito, mas a peso de custos excruciantes, por isso as apostas seguem pelos caminhos da cirurgia. Da tuberculose restaram apenas as sequelas e alguns casos de resistência a drogas. É quando a cirurgia pede vez.

Outro dia fomos bater em Macapá. Um ex-aluno, o Fábio, me ligou para ver um caso de sequela de tuberculose que desafiava seu bisturi. Ele pôs na sala e, junto com a minha esposa mais o Nicolás, médico-residente do Chile que passava temporada em Belém, pegamos o pássaro de ferro e pousamos na rua da FAB, no Alberto Lima. Quem nos recebeu foi um velho amigo morador da Lagoa dos Índios que, no interstício das horas, desembrulhou o passado estudantil com boa prosa e muita gargalhada.

Na sala de cirurgia travamos batalha. Operação de quase cinco horas. Outra batalha foi contra anestesista - até para isso os coitados dos tísicos levam ferroada. 

Zarpamos de volta, mas a paciente ficou muito grave, apesar do empenho da equipe do CTI. Costumo chamar esses lugares de Tabernáculo dos Milagres. Para tuberculose, Tubernáculo dos Milagres, mesmo que a morte sempre rodeie. Na mesma semana, já em Belém, operamos um segundo caso, também desafiante. 

Quem acreditou que não seria difícil? Cada milagre é uma conta no misericordioso colar de Deus.

Há alguns anos ouvi um aluno me perguntar, ao pé do ouvido, por que só alguns operavam tuberculose. Levei dez anos mastigando esse pensamento. Ontem o reencontrei e ele abriu o jogo: “na realidade, eles empurravam adiante, pois dá muito trabalho”. Sempre lembro de Nietzche nestas horas: E aqueles que foram vistos dançando, foram julgados insanos por aqueles que não podiam escutar a música.

Não é que se goste de operar tuberculose, mas ela é chamamento para o octógono em que usamos a luva de látex para lutar contra um inimigo casca dura. É uma operação mais trabalhosa e requer habilidade desafiante: jogo de mão, perna e fôlego. Por isso, de uns tempos para cá, para enfrentar as provocações da cirurgia da tuberculose, resolvi imputar o pensamento socrático na caneta de Guimarães Rosa: “Eu quase que nada não sei, mas desconfio de muita coisa”. Por isso, à luta. 

Guardei a frase rosiana como se fosse cruz e alho, só para nocautear vampiros que vilipendiam os sequelados da tuberculose. Essas orações literárias nos levam a viver com mais músculo para espantar morcegos e sanguessugas e, assim, não sair desse mundo com malfeituras tatuadas no peito. Há de se viver para criar calos e anticorpos, pular fogueiras e afugentar bruxas.

Carta a Harvard - pra celebrar "Immersion Course in Minimally Invasive Surgery for Latin America"

                 "[...] this course was absolutelly enlightment. It is beautiful and a privilege to whitness the development of doctors commited to human health and to medical community, and most gratefull to you all for including the latin american community. We are poor, we are behind, but we have the will to carry on."

                         Jasna Radich, cirurgiã chilena, in: Immersion Course in Minimally Invasive Surgery for Latin America.

      

Radich, em suas palavras, deixa um pedaço de latinidade entre os pilares jônicos da escola médica de Harvard – Leia-se Brigham Hospital. Pela contrapalavra, ela sussurra tantos outros dizeres que à contraluz acabamos avistamos outros mundos em suas sombras. E, mesmo na penumbra, vêem-se vestígios lá fora.

         A mensagem ocorreu ao final do curso, por rede social, destinada aos idealizadores do programa, quando já havíamos juntado as tralhas, desmontado a barraca e entulhado a roupa na mala. Ao lê-la debrucei-me à janela, defronte à Arcadian Street para degustar o ouro vivo da cultura médica, a ponto de lambuzar-me feito criança. Sentimos exalar o buquê da lembrança que embalou nossos abraços naquela despedida.

       Foram as últimas palavras? Foi dita com intensidade ou em vão? Ou Estariam os latinos apenas à procura, em si, de abrigo para hospedar essa sabedoria secular? E o que o brasão magenta Ve-Ri-Tas tatuará em nossos pulmões? Teremos ressonância ou falaremos ao vento até faltar o ar?  

    Os dizeres de Radich sussurram no ouvido de todos, desde 2015. Foi quando uma trinca de cirurgiões liderou o movimento na América do Norte, partindo do Canadá (Universidade Laval-Quebec), com o objetivo de estender o braço, mão e coração à América Latina. Portanto, a voz deixou eco, lógico.

     O tema central é a educação médica voltada para o tratamento cirúrgico do câncer de pulmão, com objetivo de atualização clínica, cirúrgica e científica. Após a quinta edição, o curso teve que pausar e esperar o vento torporoso da pandemia passar. Hoje, 2023, sai da Laval (Quebec) e se transfere para Harvard (Boston), por conta da ida de Paula Ugalde, a latina idealizadora do programa. Para os líderes do evento, eu convidaria o poeta Manoel de Barros a expressar o que vivi: "Já pensou na alegria de uma árvore se mil pássaros fizessem ninhos nela! Seria a própria orquestra do amanhecer.”

        Decerto aqueles amanheceres de nossas caminhadas até o anfiteatro foram tingidas pelas casas sem muros adornadas por flores vivas e árvores de intenso verde que a cidade de Boston expõe. Itinerávamos pela rota de nossos desejos até bater à entrada principal, onde ainda se vê os pilares que bem lembram o templo de Partenon - referência ateniense à arquitetura ocidental. Sentados, convivíamos com a palavra e seus sentidos à contraluz, em versão anglo-latina amparada pela sedenta busca do conhecimento.

A edição de 2023 trouxe mais de 75 inscritos, segundo Arianne Pearson, assessora do evento, e mãe da Raphaelle. Além dos cirurgiões locais Scott Swanson e Jon Wee, uma plêiade de convidados participou, a lembrar Jonathan Spicer (Montreal) e Luís Herrera (Flórida). Todos com a anuência de Rafael Bueno, coordenador da cirurgia torácica, e quem abriu as portas do Bornstein Amphitheatre, para sentarmos.           

     Ao fim, grifou Alejo, cirurgião colombiano: “Paula, gracias por el espíritu educativo que tanto nos beneficia y por las atenciones recibidas”. Também chamou atenção durante todo curso - hora do recreio - uma criança que acompanhava ativamente o movimento. Tinha os olhos da cor do mar e as bochechas do tamanho do seu sorriso. Ao final, a pequena Raphaelle deixa mensagem em francês, criptografada em seu sorriso: Merci, à la porchaine. Ou seja: ano que vem tem mais.

Roger Normando, professor de cirurgia torácica - Hospital Barros Barreto, Universidade Federal do Pará, Brasil.

    

 

Agosto Branco, mês da consciência do câncer de pulmão

(*) Deus há de perguntar: “o que fizeste da tua dor?” E você se sentirá desafiado em algum momento a responder.  Muitos ficarão sem palavras, mas você que sabe onde dói, onde doeu, onde está doendo. Você saberá responder. Acolheu? Rejeitou? Lidou? Que fazer com a dor? Ela, ao menos, entrou como figurante em sua história? Meio de te abalar ou apenas um estorvo a evitar? Muitos tentam apagar seus rastros por conta das lembranças penosas... Pensa aí, pois você poderá ouvir Deus a te perguntar: "que fizeste de tua dor?”

 O texto acima é uma adaptação poética. Descreve o ritual de passagem, dor maior. O eu lírico reescreve com os traçados vivos de cada sístole. Como não conseguiu apagar os rastros, as lembranças, como fotografias amontoadas num baú, verteram-se em escrita, seguindo como reminiscências penosas de uma perda por câncer - o de pulmão.

  A história dos tumores malignos do pulmão permanece protagonizando mais histórias com o mesmo final. Eles representam a causa maior de óbito por câncer entre homens e a segunda entre as mulheres, tendo relação direta com o fumo. A criação do movimento AGOSTO BRANCO chega não só para ressaltar essa terrível doença, pois o argumento é forte, mas também para dizer que nossos olhares não estão em conformidade com o cenário atual.

No caso da escolha da cor, chega-se por trajetória já conhecida: outubro rosa e novembro azul, respectivamente para os cânceres de mama e próstata. A mensagem farpante é para conscientizar e mobilizar a população sobre os riscos do uso do cigarro e a gênese do câncer de pulmão. Essa guinada sufragista não poderia deixar de acontecer, sabendo-se da alta incidência e mortalidade, tratamento medicamentoso caríssimo – e distante da realidade SUS –, morte agonizante, dor e metástases. Ou seja, se uma tragada carrega mais de 60 matrizes cancerígenas (formaldeído, benzeno, cádmio, níquel, chumbo, etc.), os matizes da cancerização precisariam ser apagadas pelo veio da prevenção.

Mas pelo lado da prevenção os resultados são questionáveis. Diz-se que o mundo está fumando menos desde as últimas campanhas, conforme a sétima edição do relatório da OMS, em que 17% da população consumiam a substância em 2021, ante a 22,8%, em 2007. Isso é suficiente para os anos todos de restrição? Não temos como melhorar? Se a esperança repousa nesse modelo de prevenção, sem falar do novo desafio dos cigarros eletrônicos, ainda demoraremos a chegar a números aceitáveis. Jesse Teixeira, em seu livro intitulado “Câncer de Pulmão” (1971) cantou a pedra ao aferir que a maior esperança estaria entre os jovens: “Seria falacioso pensar-se em medidas profiláticas contra o câncer de pulmão, pois não se vislumbra no horizonte, a mais tênue esperança de que a humanidade, especialmente a sua fração mais jovem, se disponha a renunciar ao hábito de fumar”. Seria Teixeira pessimista ou realista?

Com resultados questionáveis das campanhas para apagar o cigarro, a ideia, agora, volta-se para tratar os casos precoces. Para isso, três associações médicas lançaram o desafio do rastreamento por tomografia. O programa usaria a lupa de Sherlock Holmes nas salas da radiologia para buscar lesões suspeitas em assintomáticos, numa abordagem em massa. O programa Propulmão, apoiado por entidades médicas, é exemplo ímpar. Até dispõe de um caminhão com um tomógrafo na carroceria, totalmente adaptado, pronto para pegar a estrada da solidariedade. “Nossos esforços para vencer o desolador panorama atual devem convergir no sentido de investigar novos métodos para melhorar os resultados da cirurgia”, disse Jesse Teixeira, em há 50 anos. Por isso as vozes da mídia na forma de AGOSTO BRANCO, por isso rastrear a população de risco... Por isso nós em solidariedade.

Toma um fósforo, acende teu cérebro, pois podemos avançar na nova ideia do rastreamento. A trinca envolvida na causa é a de cirurgiões torácicos (SBCT), pneumologistas (SBPT) e radiologistas (CBR). A proposta é aclamar a sociedade civil para realizar tomografias em larga escala em fumantes acima de 50 anos de idade, cujo objetivo seja o de flagrar tumores em fase inicial, com altas chances de cura. É fácil entender que, se o tumor é detectado precocemente, ou mesmo num momento em que a neoplasia não tenha ultrapassada as fronteiras do pulmão, a cirurgia exerética é a última quimera. Por isso, vale usar a mídia para marcar esse lema no meio do peito da humanidade, sem deixar as lideranças públicas fora desse ideário.

Sabe-se que os dividendos da cirurgia do câncer pulmonar avançado são, todavia, muito escassos, dito em todas as séries da literatura. Em que pese cirurgiões conseguirem estender ao extremo o limite anatômico e técnico, a possibilidade de ressecar o câncer avançado aumenta a chance de malogros. Por sua vez, ao deixar toda essa população nas mãos do tratamento clínico, de custo elevado e resultado clínico insatisfatório, apesar dos últimos protocolos, é o que mesmo que cortar os pulsos da saúde pública.

A mídia ajudaria, ao receber o AGOSTO BRANCO, familiarizar a sociedade com a importância simbólica da doença e seus matizes. Se hoje nasce em gotas de floral de Bach, à frente o objetivo é atingir em cheio a artéria da consciência.

Se o “cessar fumaça” da prevenção ficou puído pelo tempo, pois já não se sonha mais em vencer a guerra contra o tabagismo, todavia não precisamos enjaular esse tempo em nossas memórias, pois há o olhar que agora renasce pelo rastreio da solidariedade. Há de haver grande impacto na saúde pública, e mirar aquela lamparina no fim do túnel, a se transformar em luz com todos os seus espectros de cores. Seria então o consolo de todos que lidam com a miserável impossibilidade de não poder diagnosticar e extirpar um tumor para remediar a vida de tantos.

Roger Normando. Professor do departamento de Cirurgia - Universidade Federal do Pará (UFPA)-, e editor do Jornal da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica (SBCT)

(*)Poema adaptado, de Abel Sidney, com permissão do autor.